東京 都 昭島 市 郵便 番号。 見本記入例郵便番号1112222住所市町1丁目2番...

見本記入例郵便番号1112222住所市町1丁目2番...

））へ裏面の内容を情報提供することに対して、ご本人の同意の意思を確認するものです。 ご自身の情報をあらかじめ避難支援等関係者に提供することにより、災害発生時に避難支 援を受ける可能性が高まりますが、避難支援等関係者自身やその家族などの安全が前提とな るため、災害時の避難行動支援が必ず保証されるものではなく、また、避難支援等関係者は、 法的な責任や義務を負うものではありません。 上記の内容と下記の注意事項を理解し、この情報提供同意確認書の内容をあらかじめ避難 支援等関係者に情報提供することについて、 ・同意する場合は、 どちらかにチェックをお願 裏面への記入をお願いします。 いします。 ・同意しない場合は、 裏面への記入は不要です。 昭島昭島同意の有無にかかわらず、記入日と要支援 者ご本人のお名 前を記入してください。 太郎（ご自身が署名する場合は、押印不要です。 注意事項1同意していただいた場合、平常時から避難支援等関係者へ裏面の名簿情報を提供します。 2同意の意思について変更のない限り、自動継続とします。 3回答期限は年月 日です。 同封の返信用封筒で返送してください。 （切手は不要です。 ） この期限までに「情報提供同意確認書」の返送がなかった場合は、同意したものとみな し、平常時から避難支援等関係者に名簿情報を提供することをご理解ください。 4避難支援等関係者が確認のため訪問等をする場合はご協力をお願いします。 5同意しない場合でも、災害が発生した（する）時には生命保護のため法律に基づき名簿 を避難支援等関係者に提供する場合があることをご理解ください。 見本（記入例） ここに記入された内容は、平常時より避難支援等関係者（昭島警察署、昭島消防署、昭島市 消防団、民生委員・児童委員、昭島市社会福祉協議会、自治会、自主防災組織及び昭島市関係 機関（市と名簿の提供について覚書を締結した避難支援等関係者に限る。 ））へ情報提供されます。 身体障害者手帳 2. 愛の手帳（療育手帳）3. 足が悪く、杖なしでは歩けない。 1人暮らしで災害が起きたときに、避難することが難しい。 該当者がいなければ記入不要です。

次の

東京都昭島市の郵便番号一覧、住所・地名の読み方

））へ裏面の内容を情報提供することに対して、ご本人の同意の意思を確認するものです。 ご自身の情報をあらかじめ避難支援等関係者に提供することにより、災害発生時に避難支 援を受ける可能性が高まりますが、避難支援等関係者自身やその家族などの安全が前提とな るため、災害時の避難行動支援が必ず保証されるものではなく、また、避難支援等関係者は、 法的な責任や義務を負うものではありません。 上記の内容と下記の注意事項を理解し、この情報提供同意確認書の内容をあらかじめ避難 支援等関係者に情報提供することについて、 ・同意する場合は、 どちらかにチェックをお願 裏面への記入をお願いします。 いします。 ・同意しない場合は、 裏面への記入は不要です。 昭島昭島同意の有無にかかわらず、記入日と要支援 者ご本人のお名 前を記入してください。 太郎（ご自身が署名する場合は、押印不要です。 注意事項1同意していただいた場合、平常時から避難支援等関係者へ裏面の名簿情報を提供します。 2同意の意思について変更のない限り、自動継続とします。 3回答期限は年月 日です。 同封の返信用封筒で返送してください。 （切手は不要です。 ） この期限までに「情報提供同意確認書」の返送がなかった場合は、同意したものとみな し、平常時から避難支援等関係者に名簿情報を提供することをご理解ください。 4避難支援等関係者が確認のため訪問等をする場合はご協力をお願いします。 5同意しない場合でも、災害が発生した（する）時には生命保護のため法律に基づき名簿 を避難支援等関係者に提供する場合があることをご理解ください。 見本（記入例） ここに記入された内容は、平常時より避難支援等関係者（昭島警察署、昭島消防署、昭島市 消防団、民生委員・児童委員、昭島市社会福祉協議会、自治会、自主防災組織及び昭島市関係 機関（市と名簿の提供について覚書を締結した避難支援等関係者に限る。 ））へ情報提供されます。 身体障害者手帳 2. 愛の手帳（療育手帳）3. 足が悪く、杖なしでは歩けない。 1人暮らしで災害が起きたときに、避難することが難しい。 該当者がいなければ記入不要です。

次の

東京都昭島市の地名と郵便番号一覧

））へ裏面の内容を情報提供することに対して、ご本人の同意の意思を確認するものです。 ご自身の情報をあらかじめ避難支援等関係者に提供することにより、災害発生時に避難支 援を受ける可能性が高まりますが、避難支援等関係者自身やその家族などの安全が前提とな るため、災害時の避難行動支援が必ず保証されるものではなく、また、避難支援等関係者は、 法的な責任や義務を負うものではありません。 上記の内容と下記の注意事項を理解し、この情報提供同意確認書の内容をあらかじめ避難 支援等関係者に情報提供することについて、 ・同意する場合は、 どちらかにチェックをお願 裏面への記入をお願いします。 いします。 ・同意しない場合は、 裏面への記入は不要です。 昭島昭島同意の有無にかかわらず、記入日と要支援 者ご本人のお名 前を記入してください。 太郎（ご自身が署名する場合は、押印不要です。 注意事項1同意していただいた場合、平常時から避難支援等関係者へ裏面の名簿情報を提供します。 2同意の意思について変更のない限り、自動継続とします。 3回答期限は年月 日です。 同封の返信用封筒で返送してください。 （切手は不要です。 ） この期限までに「情報提供同意確認書」の返送がなかった場合は、同意したものとみな し、平常時から避難支援等関係者に名簿情報を提供することをご理解ください。 4避難支援等関係者が確認のため訪問等をする場合はご協力をお願いします。 5同意しない場合でも、災害が発生した（する）時には生命保護のため法律に基づき名簿 を避難支援等関係者に提供する場合があることをご理解ください。 見本（記入例） ここに記入された内容は、平常時より避難支援等関係者（昭島警察署、昭島消防署、昭島市 消防団、民生委員・児童委員、昭島市社会福祉協議会、自治会、自主防災組織及び昭島市関係 機関（市と名簿の提供について覚書を締結した避難支援等関係者に限る。 ））へ情報提供されます。 身体障害者手帳 2. 愛の手帳（療育手帳）3. 足が悪く、杖なしでは歩けない。 1人暮らしで災害が起きたときに、避難することが難しい。 該当者がいなければ記入不要です。

次の