モルヒネ 呼吸 困難。 COPDにモルヒネ?

COPDにモルヒネ?

モルヒネ 呼吸 困難

はじめに:オピオイド鎮痛薬とは がん患者さんの約70%が、がん疼痛を経験すると言われています。 がん疼痛は患者さんのQOL(Quality of Life:生活の質)低下につながる苦痛症状であり、緩和医療における治療対象の一つです。 オピオイド鎮痛薬はがん疼痛治療で重要な役割を果たします。 その代表として古くからモルヒネが利用されてきました。 現在はモルヒネ以外にも様々なオピオイド鎮痛薬が利用され、がん患者さんのQOLやADL(Activity of Daily Living:日常生活動作)を維持・改善するための薬剤選択肢が増えています。 本稿では最近日本でも使用可能となったオピオイド鎮痛薬の一つ、ヒドロモルフォンについてご紹介します。 オピオイド鎮痛薬の働き 内臓や筋肉・骨・皮膚などで起こった痛みの刺激は、末梢の感覚神経を通して脊髄の後角という箇所に伝達され、これが最終的に大脳に伝わることで「痛み」として認識されます。 この痛み情報の伝達を抑制し痛みの感覚を和らげるための神経経路が生来備わっており、これを下行性抑制系といいます。 脳幹から出た神経が脊髄後角に働きかけて、末梢神経から脊髄への痛み情報入力を抑制するものです。 オピオイド鎮痛薬は、感覚神経による痛覚伝達を抑制したり、下行性抑制系の働きを賦活化することで鎮痛作用をもたらします。 法律上、一部は麻薬として扱われます。 構造的にモルヒネと類似し、鎮痛効果や副作用はモルヒネやオキシコドンとほぼ同等と言われています。 海外では1920年代から利用されてきました。 WHO方式がん疼痛治療法でも、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルなどと共に、「中等度から高度の痛みに対して使用する強オピオイド」として分類されています(WHO編. 日本では長らく未承認でしたが、2017年6月にヒドロモルフォン経口薬として、持続痛に対して定期服用する徐放性製剤( )と、突出痛に対して臨時服用する即放性製剤( )が発売されました。 ここでは、ヒドロモルフォンの薬理学的特徴などから、1)ヒドロモルフォンを選択するのはどのような場面か、2)使用にあたっての注意すべき点は何かについて、いくつかの例をお示しします。 ヒドロモルフォンを選択するのはどのような場面か? 数種のオピオイド鎮痛薬の中からヒドロモルフォンを選択するのはどのような場面においてでしょうか?いくつかの例をお示しします。 他のオピオイド鎮痛薬からの変更 オピオイド鎮痛薬を使っていて効果が不十分な場合や副作用が出た場合に、薬剤変更を行うことがあります。 ヒドロモルフォン経口薬の鎮痛効果は、同用量のモルヒネ経口薬の約5倍とされています。 これをもとにヒドロモルフォン1日用量を算出しますが、この換算比はあくまで目安であり、最終的には個々の患者さんの状況に応じて具体的な用量を決定します。 内服負担を減らしたい場合 ヒドロモルフォン徐放性製剤は1日1回服用のため、1日に何度も錠剤をのむことに負担のある方は負担低減となります。 代謝酵素チトクロームP450(CYP)の誘導・阻害に関わる薬剤との併用時 ヒドロモルフォンの主な代謝経路は肝でのグルクロン酸抱合です。 CYPによって代謝を受ける薬との相互作用は起こりません。 呼吸困難への利用の可能性(保険適用外) モルヒネ経口薬は、鎮咳にも適用されます。 日本緩和医療学会の (2016年版)では、がんによる呼吸困難に対してモルヒネの全身投与(内服や注射など)が推奨されています。 ヒドロモルフォンはモルヒネと構造が似ていることから、呼吸困難や咳嗽による苦痛が緩和できる可能性があります。 欧州臨床腫瘍学会のガイドラインでは、がんによる呼吸困難の治療薬としてモルヒネ、ヒドロモルフォンを挙げていますが、現在日本では保険適用外です。 ヒドロモルフォン使用に当たって、注意すべき点は何か? ヒドロモルフォン使用時の注意点をお示しします。 腎機能障害時、肝機能障害時 腎機能や肝機能が低下した方では、これらの機能が正常な方に比べてヒドロモルフォンの血中濃度が高くなるため、副作用が出現しないよう、慎重に観察し用量調整を継続します。 食事の影響 空腹時と比較して食後内服時で、ヒドロモルフォンの血中濃度が上昇したという報告もあります。 服薬時の条件(内服予定時刻と食事の時間間隔など)をある程度決めておくことが望ましいでしょう。 オピオイド鎮痛薬としての副作用 どのオピオイド鎮痛薬でも、眠気、吐き気、便秘などの副作用に注意します。 これらの症状は、オピオイド鎮痛薬以外の原因でも起こります。 症状の原因を見極め、それに応じた適切な対処が必要です。 眠気: ヒドロモルフォン開始後・増量後に眠気が強まることがありますが通常は数日で改善します。 強い眠気が続く場合には医師にご相談ください。 吐き気: ヒドロモルフォンを使い始めて吐き気がでる方もいますが、1~2週間でおさまることが多く、その間は吐き気止め(制吐剤)を併用して対応します。 便秘: オピオイド鎮痛薬によって便秘が起こっている場合(=オピオイド誘発性便秘症、opioid-induced constipation: OIC)は、通常の排便調整(便秘薬や浣腸など)のほかにOIC治療薬ナルデメジン( 、2017年6月発売)も選択肢となります。 副作用があっても、オピオイド鎮痛薬の連用中に急激に減量したり突然中止すると、退薬症候(発汗、あくび、不安、不眠、落ち着かない、など)が出現することもありますので、副作用の対症療法をしつつ徐々にオピオイド鎮痛薬を減量したり他の鎮痛薬に変更するなどの手順を踏む必要があります。 副作用と考えられる症状の出現時は医師に報告し対応についてご相談ください。 服用困難時 2017年現在、日本で認可されているヒドロモルフォンは経口薬のみですので、服用困難時は他の薬剤の非経口投与(注射薬、貼付薬、坐薬など)へ変更が必要です。 これも、医師に報告し対応についてご相談ください。 麻薬指定薬 ヒドロモルフォンは麻薬及び向精神薬取締法の規制対象薬で、法令に準拠した取り扱いが必要です。 今回は、新たにがん性疼痛の薬物療法における選択肢として日本でも使用可能となったヒドロモルフォンについて取り上げましたが、その他のどのオピオイド鎮痛薬にもそれぞれ特性があります。 患者さん一人ひとりに合った薬剤の選択・調整が必要です。 慶應義塾大学病院の緩和ケアチーム 緩和医療では、症状に対する薬物療法以外に、ケアや環境調整なども重要です。 当院では、2007年10月より緩和ケアチームが活動しています。 緩和ケアチームとは、入院中の患者さんの苦痛について、主治医とともにサポートを行う多職種からなるチームです。 2010年には腫瘍センター内に緩和ケア外来が設置され、2013年10月からは緩和ケアセンターとして組織化されました。 外来・入院を通じて患者さんの体のつらさ、心のつらさ、療養環境の調整などについての診療・支援を行うほか、医療者向けの研修・教育活動も行っています。 関連リンク• (日本緩和医療学会 緩和ケア普及啓発事業).

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癌以外の呼吸困難にモルヒネを使用してよいか? : 呼吸器内科医

モルヒネ 呼吸 困難

初めまして。 ご質問ありがとうございます。 がん専門病院での勤務経験がある看護師です。 呼吸抑制はモルヒネ製剤だけではなく、他のオピオイド鎮痛薬でも起こり得ます。 今回は、モルヒネ製剤を内服から注射へ投与経路変更後に出現したようですが、いつでも起こり得る副作用です。 それでは看護について一緒に勉強していきたいと思います。 投与経路変更と換算について モルヒネの投与経路の変更は、内服よりも注射薬の方が即効性があります。 そのため、疼痛コントロール不良の際に、内服薬から注射薬へ切り替えて、必要投与量を見極めてから内服薬に戻す場合や、内服困難な際に注射薬へと切り替えが行われる場合などがあります。 いずれの場合でも内服薬の量をもとに、注射薬の投与量を決定していきます。 モルヒネは、内服薬を1とすると注射薬では2分の1~3分の1(少な目の場合)での計算になります。 たとえば、1日MSコンチン60㎎を内服していた場合は塩酸モルヒネ注では1日量が20~30mgになるように調整します。 これは単純計算の場合ですが、オプソなどのレスキュー(速放性製剤)の使用頻度が多ければ、その量に応じてベース投与量が増量となります。 この換算を間違えると過量・過少投与につながるため、モルヒネを含むオピオイド鎮痛薬の投与経路変更時には、換算が合っているかを自分でも計算できるようにしておくことが大切です。 モルヒネの使用で呼吸抑制が出現する場合の多くは、過量投与が原因です。 モルヒネ製剤を含むオピオイド鎮痛薬は、呼吸中枢に作用して呼吸困難を緩和させる効果も持っているため、呼吸抑制が起きても呼吸困難感はありません。 急速静注などで血中濃度が急激に上昇した場合や、必要量以上の過量投与となった場合には起こる可能性があります。 ご質問では疼痛コントロール不良のための投与経路切り替えということなので、切り替え後に過量投与になった可能性はあるかもしれません。 また、レスキューの使用回数などは極端に増えていなかったかなども確認する必要があります。 神経ブロックなどの他の鎮痛治療も並行して行い、治療効果により鎮痛が得られた場合は、それまで使用していたオピオイドの量が不要となり、相対的に過量投与となってしまう場合があります。 呼吸抑制時の看護 呼吸抑制を見つけたら、まずは患者さんを刺激して覚醒と深呼吸を促します。 酸素飽和度が低下していれば、必要に応じて酸素投与をします。 医師に報告をして、モルヒネ注の減量もしくは一時的な停止がされると思います。 呼吸抑制の程度がひどければ、ナロキソンといったオピオイド拮抗薬が投与され、モルヒネの効果を消失させます。 ナロキソンを使用した場合、呼吸抑制、鎮静、鎮痛の順番で拮抗作用が出現してくるため、疼痛の増強や急激にモルヒネの効果が消失したことによる不安、イライラ、悪寒、振戦などの退薬症状の出現に注意して観察します。 また、ナロキソンの効果持続時間は20分程度のため、呼吸抑制が再度出現する可能性もあります。 モルヒネにより呼吸抑制が出現している場合、眠気や傾眠などの副作用症状も現れていることが多いので、呼吸抑制以外の副作用症状もよく観察しましょう。 おわりに.

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呼吸困難 モルヒネなどのオピオイドで改善しない場合は、抗不安薬の投与を考慮する

モルヒネ 呼吸 困難

肺癌終末期の 呼吸困難への対応について、レトロスペクティブな検討から、死亡患者における呼吸困難の頻度は約70%と高く、ガイドラインで推奨されている塩酸 モルヒネ(以下、モルヒネ)、ステロイドの全身投与は約60%と比較的高率に行われているものの、全例で徹底されているとは言い難い状況が示された。 11月21日から22日まで東京都で開催された第54回日本肺癌学会総会で、日本大学医学部内科学講座呼吸器内科分野の佐藤良博氏が発表した。 肺癌の終末期には呼吸困難が問題となることが多い。 呼吸困難の治療は原因病態に対する治療が第一であるが、複数の原因が絡み合い、難治性で不可逆的なことも多い。 モルヒネは呼吸困難の感覚を改善すると言われ、薬物療法の第一選択とされる。 日本緩和医療学会の緩和医療ガイドライン作成委員会による「がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン(2011年版)」では、呼吸困難を訴える患者に対して、モルヒネの全身投与はプラセボと比較して呼吸困難を緩和する根拠があるとして、2B(弱い推奨)で推奨されている。 しかし、その投与時期や用量、投与方法などに一定の見解が得られていないのが実情である。 佐藤氏らは、同院に入院中に最期を迎えた肺癌患者の診療記録をもとに、終末期医療における呼吸困難の原因病態の把握とモルヒネの使用状況について調査を行った。 対象は、2011年から2013年までに同院に入院し、最期を迎えた原発性肺癌患者136例(男性104例、女性32例)の診療録をもとに、呼吸困難の有無、程度および原因病態、モルヒネの使用状況などを検討した。 136例中、肺癌は130例、肺癌以外(悪性胸膜中皮腫など)は6例だった。 肺癌では腺癌が55例で最も多く、小細胞癌の23例、扁平上皮癌の20例が次いだ。 病期ではIV期が121例で最も多かったが、IIIb期の10例、IIIa期の3例なども含まれた。 呼吸困難有りは94例(69%)、無しは42例で、胸水有りは79例、無しは57例だった。 呼吸困難有り・胸水有りは61例、呼吸困難有り・胸水無しは33例だった。 136例中、モルヒネが使用されたのは72例だった。 呼吸困難に対しモルヒネが使用されたのは94例中60例(64%)で、呼吸困難有り・胸水有りの39例、呼吸困難有り・胸水無しの21例に使用されていた。 モルヒネの使用日数の中央値は3日(範囲:1-73)、最頻値は2日、平均7. 18日で、投与する時期はできるだけ晩期にしようとする傾向がみられた。 ステロイドは前述のガイドラインにおいて、呼吸困難に対して2C(弱い推奨)で推奨されている。 ステロイドは136例中70例に使用され、このうち呼吸困難の軽減を目的とした使用は42例(60%)だった。 呼吸困難に対しモルヒネを使用しなかった34例中、ステロイドの投与は15例、人工呼吸管理は4例、気道ステント挿入は2例で行われていた。 これらのいずれも行われなかった症例は13例で、このうち3例は入院直後に急変し死亡したためモルヒネを使用せず、3例は疼痛に対しモルヒネ以外のオピオイドを使用し、呼吸苦の軽減が得られたためモルヒネを使用しなかった。 一方、呼吸困難に対するモルヒネの使用に関し、主治医からの十分な説明や家族への意思確認が行われないまま最期を迎えた症例が7例確認された。 佐藤氏は「癌性疼痛だけでなく、呼吸困難に対しても塩酸モルヒネの使用が有効であることに関して、患者、家族だけでなく、医療従事者間にもより広く周知されることが望ましいと考えられた」と話した。

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